病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。在醫(yī)療糾紛處理中，病歷資料對于判定醫(yī)方是否存在過錯以及責(zé)任大小具有重要作用。讓我們通過共同學(xué)習(xí)一個病歷管理小案例，增強(qiáng)對病歷管理重要性的認(rèn)識。
案件回顧
2017年7月，市民王某因右髖關(guān)節(jié)疼痛前往銅梁區(qū)某私立醫(yī)院（以下簡稱某私立醫(yī)院）診療，并進(jìn)行了右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。出院后，王某因傷口不愈合伴感染等情形先后9次在某私立醫(yī)院治療，2次到重慶某三甲醫(yī)院繼續(xù)住院治療。2019年8月，王某家屬與某私立醫(yī)院就病歷相關(guān)情況發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)院隨即報(bào)警，經(jīng)民警調(diào)解，雙方按照相關(guān)程序復(fù)印客觀病歷，并封存主觀病歷。2020年6月，王某以某私立醫(yī)院不具有人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)資格且破壞封存病歷為由，將其訴至銅梁區(qū)法院要求賠償損失。
法院判決
銅梁法院審理查明，某私立醫(yī)院開展人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)未進(jìn)行備案，也未建立相關(guān)管理制度，銅梁區(qū)衛(wèi)生健康委員會對其作出衛(wèi)生監(jiān)督意見書，責(zé)令其立即整改。某私立醫(yī)院在庭審中陳述，封存病歷現(xiàn)已拆封無法提供，僅能提供醫(yī)院現(xiàn)存病歷。因封存病歷拆封，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯鑒定無法進(jìn)行。法院審理認(rèn)為，案涉手術(shù)系限制類醫(yī)療技術(shù)，某私立醫(yī)院開展該項(xiàng)技術(shù)未向衛(wèi)生行政部門備案，其行為違反了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》相關(guān)規(guī)定。某私立醫(yī)院和患者雙方在公安機(jī)關(guān)的見證下將主觀病歷封存，現(xiàn)因該院無法提供封存病歷，致使缺乏司法鑒定必要材料，因此，醫(yī)療過錯鑒定程序無法進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)推定某私立醫(yī)院醫(yī)療行為具有過錯。由此，法院判決某私立醫(yī)院賠償王某各項(xiàng)損失共計(jì)174031.76元。
法條鏈接
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。
《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第四十五條 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
《民法典》第一千二百二十二條 ：
患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：
（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；
（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；
（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。
法治辦說法
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方共同在場的情況下對病歷資料進(jìn)行封存。醫(yī)療損害糾紛具有特殊性，對診療行為是否具有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關(guān)系，一般難以通過日常生活經(jīng)驗(yàn)判斷，需要借助專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定予以確定，而病例則是醫(yī)療損害鑒定所需的重要鑒定材料。通常而言，醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律法規(guī)開展診療行為，或隱匿、篡改、銷毀病歷等特殊情形下應(yīng)適用過錯推定原則。對于責(zé)任大小，一般應(yīng)該考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小確定損害賠償比例。本案中，該私立醫(yī)院擅自拆封病歷的行為違反法律規(guī)定及相關(guān)診療規(guī)范，導(dǎo)致無法啟動醫(yī)療過錯鑒定程序，造成各方責(zé)任無法確定的后果，應(yīng)當(dāng)推定其在診療活動中存在過錯，綜合其違規(guī)開展限制類醫(yī)療技術(shù)等情形，應(yīng)認(rèn)定其承擔(dān)全部賠償責(zé)任。