職工醫(yī)保政策待遇

一、繳費(fèi)時(shí)間。當(dāng)月或當(dāng)月前繳費(fèi)為正常繳費(fèi)，否則不能正常享受醫(yī)保待遇。

二、基本醫(yī)保待遇。

（一）門診待遇。

1.普通門診待遇。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的普通門診費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌的起付線分別是200元、300元、400元，報(bào)銷比例分別是80%、70%、60%（退休人員高5個(gè)百分點(diǎn)），對年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工年度統(tǒng)籌基金支付限額為3500元、退休人員為4500元，對超過年度統(tǒng)籌基金支付限額以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付，支付限額為1000元。

2.門診慢特病待遇。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，納入醫(yī)保統(tǒng)籌的費(fèi)用起付線700元，報(bào)銷比例87%。其中嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例87%；尿毒癥透析治療、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，除全額自費(fèi)費(fèi)用外納入統(tǒng)籌，報(bào)銷比例90%。

（二）住院待遇。1.起付線：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，首次在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)院住院分別為300元、500元、700元；第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第3次住院起無起付線。2.報(bào)銷比例：年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院費(fèi)用，醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例三級、二級、一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為80%、85%、90%，退休人員比在職人員相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（三）封頂線。住院和門診慢特病待遇合并計(jì)算，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為13萬元。

四、大額醫(yī)療救助及大病保險(xiǎn)待遇。

（一）大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。職工住院超出基本醫(yī)保最高支付限額以上符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助按照90%報(bào)銷比例予以支付，最高支付限額為42萬元。

（二）大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)用于支付經(jīng)職工基本醫(yī)保和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用、大病特藥費(fèi)用以及罕見病必需的特效藥費(fèi)用；一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，費(fèi)用起付線均為2萬元；住院費(fèi)用和大病特藥費(fèi)用報(bào)銷比例80%、最高支付限額40萬元；罕見病特藥費(fèi)用2萬元-40萬元以下的部分報(bào)銷比例80%，40萬元（含）以上的部分報(bào)銷比例85%，最高支付限額90萬元。

五、異地就醫(yī)政策。自2022年1月1日起，省內(nèi)取消異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度， 省內(nèi)跨市就醫(yī)無需提供任何備案證明材料。市外就醫(yī)人員統(tǒng)一整合分為兩大類：“異地長期居住人員”和“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”?！芭R時(shí)外出就醫(yī)人員”省內(nèi)跨市就醫(yī)，無需參保地備案，個(gè)人自付比例提高10%；跨省就醫(yī)，需以熱線電話、“手機(jī)視頻辦醫(yī)?！毙〕绦颉⒄妻k網(wǎng)辦等方式備案，個(gè)人自付比例提高10%。對“異地長期居住人員”實(shí)行承諾備案制（個(gè)人承諾一個(gè)年度內(nèi)在菏澤市外居住、生活、工作6個(gè)月以上），且一次備案長期有效， 享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷比例。未在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，在出院后攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明（出入院小結(jié)）等材料回參保地報(bào)銷或通過“手機(jī)視頻辦醫(yī)?！鞭k理，10個(gè)工作日完成撥付。

六、生育保險(xiǎn)待遇。（一）產(chǎn)前檢查費(fèi)。限額500元，項(xiàng)目包括B超、胎兒監(jiān)護(hù)、 妊娠檢查等。（二）計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)。1.企業(yè)單位：懷孕4個(gè)月以下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)的500元、 懷孕4個(gè)月以上實(shí)施引（流）產(chǎn)手術(shù)的800元。2.機(jī)關(guān)事業(yè)單位：懷孕4個(gè)月以下實(shí)施流產(chǎn)手術(shù)的500元、懷孕4個(gè)月以上實(shí)施引（流）產(chǎn)手術(shù)的1800元。取放節(jié)育環(huán)200元、 絕育及復(fù)通手術(shù)800元。（三）生育醫(yī)療費(fèi)。參保職工住院分娩發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，生育一孩、二孩的，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，生育三孩及以上的，統(tǒng)籌基金全額支付。（四）生育并發(fā)癥。起付線與醫(yī)保住院起付線相同；報(bào)銷比例：起付線以上至3萬元為85%，30001元至5萬元為90%；最高支付限額5萬元。（五）靈活就業(yè)和失業(yè)人員享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，不享受生育津貼。（六）參保男職工享受上述生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%。（七）企業(yè)職工生育津貼。生育津貼=本人上年度月平均繳費(fèi)工資/30×津貼天數(shù)。生育保險(xiǎn)待遇出院即時(shí)結(jié)算；未能即時(shí)結(jié)算的，需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、出院記錄、社保卡（銀行卡），4個(gè)工作日完成撥付。

注：我院按照三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。