居民醫(yī)保政策待遇

一、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家、省文件要求，我市2024年度居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元。凡是正常繳納居民醫(yī)保費(fèi)的，均可享受居民醫(yī)保待遇。

二、參保居民繳費(fèi)辦法。每年9月1日至12月31日為集中繳費(fèi)期，集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，從次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。次年1月1日后繳費(fèi)的，設(shè)置3個(gè)月待遇享受等待期。普通居民以家庭為單位由村委會(huì)（社區(qū)服務(wù)中心）組織參保，代收代繳；學(xué)校學(xué)生按學(xué)籍由學(xué)校組織參保，代收代繳。

注：6個(gè)月以內(nèi)的新生兒當(dāng)月繳費(fèi)當(dāng)月生效。

三、居民基本醫(yī)保待遇。參保居民只要正常繳納居民醫(yī)保費(fèi)，即可享受下列醫(yī)保待遇：

（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例50%，年度累計(jì)支付限額200元。

（二）高血壓和糖尿病“兩病”門(mén)診用藥保障待遇。不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例70%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，“兩病”中的一個(gè)病種的封頂線為300元，“兩病”合并及使用胰島素的封頂線為600元。

（三）門(mén)診慢特病待遇。甲類(lèi)門(mén)診慢特病31種，起付線300元，報(bào)銷(xiāo)比例65%，年封頂線1500元（其中肺結(jié)核、肺外其他部位結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化5種封頂是4000元）；乙類(lèi)門(mén)診慢特病30種，起付線300元，報(bào)銷(xiāo)比例70%（其中組織或器官移植抗排異治療、尿毒癥透析治療、血友病3種報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為75%），根據(jù)病種設(shè)置了5000元、1萬(wàn)元、5萬(wàn)元、15萬(wàn)元的封頂線。

（四）門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種待遇。門(mén)診藥品單獨(dú)支付病種18種，起付線300元，報(bào)銷(xiāo)比例65%，單獨(dú)支付藥品費(fèi)用單獨(dú)核算，按照病種年度最高支付限額執(zhí)行；其中戈謝病、龐貝氏病、法布雷病繼續(xù)按《關(guān)于將部分罕見(jiàn)病特效藥品納入我省大病保險(xiǎn)保障范圍的通知》 （魯醫(yī)保發(fā)【2020】84號(hào)） 規(guī)定執(zhí)行。

（五）住院待遇。起付線：一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院首次住院起付線分別為200元、500元、700元，第二次住院分別降低100元，第三次住院不設(shè)起付線。報(bào)銷(xiāo)比例：起付線以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、75%、60%；公立基層醫(yī)院首次住院起付線為100元、第二次不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民門(mén)診統(tǒng)籌待遇和住院待遇合并計(jì)算，居民基本醫(yī)保基金最高支付限額為15萬(wàn)元。

四、大病保險(xiǎn)待遇。參保居民在享受基本醫(yī)保待遇的同時(shí)，可享受居民大病保險(xiǎn)待遇。

（一）起付線：11000元。

（二）報(bào)銷(xiāo)比例：個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用11000元（含）以上、10萬(wàn)元以下部分給予60%補(bǔ)償；10萬(wàn)元（含）以上、20萬(wàn)元以下部分給予65%補(bǔ)償；20萬(wàn)元（含）以上、30萬(wàn)元以下部分給予70%補(bǔ)償；30萬(wàn)元（含）以上的部分給予75%補(bǔ)償。

（三）封頂線：40萬(wàn)元/年。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等人員居民大病保險(xiǎn)待遇起付線5000元，各段報(bào)銷(xiāo)比例比普通居民高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線。

五、異地就醫(yī)政策。自2022年1月1日起，市外就醫(yī)人員統(tǒng)一整合分為兩大類(lèi)：“異地長(zhǎng)期居住人員”和“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”。臨時(shí)外出就醫(yī)人員取消轉(zhuǎn)診手續(xù)，省內(nèi)就醫(yī)無(wú)需參保地備案，省外就醫(yī)可通過(guò)熱線電話、“手機(jī)視頻辦醫(yī)?！?、“菏澤醫(yī)?！毙〕绦虻确绞絺浒?，個(gè)人自付比例提高10%?！爱惖亻L(zhǎng)期居住人員”實(shí)行承諾備案制（個(gè)人承諾一個(gè)年度內(nèi)在菏澤市外居住、生活、工作6個(gè)月以上），且一次備案長(zhǎng)期有效，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。外出就醫(yī)未在就診醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院后攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明（出入院小結(jié)）等材料回參保地報(bào)銷(xiāo)或通過(guò)“手機(jī)視頻辦醫(yī)保”辦理，10個(gè)工作日內(nèi)完成撥付。

六、 生育限額補(bǔ)助待遇。參保居民的住院分娩生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助：一孩、二孩、三孩及以上限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為順產(chǎn)500元、1500元、3000元；難產(chǎn)1000元、1700元、3200元；剖宮產(chǎn)1500元、2000元、3500元；因懷孕、生育引發(fā)的疾病，需住院治療的按住院醫(yī)療待遇政策執(zhí)行。

注：我院按照三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。